本人情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

政治面貌

入学时间

身份证号码

联系电话

专业/年级/班级

学 号

曾获何种奖励

家庭经济情况

家庭户口

A、城镇 B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭地址

邮政编码

学习成绩排名

全班共 人， 排 名

申请理由：

申请人签字： 年 月 日

班级民主意见：

班主任签字： 年 月 日

系部意见：

（公章） 年 月 日

学校审核意见：

（公章） 年 月 日

本人情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

政治面貌

入学时间

身份证号码

联系电话

专业年级班级

学 号

家庭经济情况认定档次

A.特殊困难口 B.困难口 C.一般困难口 D.不困难口

家庭经济情况

家庭户口

A、城镇 B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭地址

邮政编码

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

申请理由：

申请人签字： 年 月 日

班级民主意见：

班主任签字： 年 月 日

系部意见：

（公章） 年 月 日

学校审核意见：

（公章） 年 月 日